Description
Les thérapies comportementales et cognitives se sont développées à la moitié du XXème siècle. Elles représentent aujourd’hui la forme de thérapie la plus pratiquée à travers le monde. Faisant l’objet de multiples recherches, elles ont fait la preuve d'une efficacité supérieure dans un certain nombre de troubles (Rapport INSERM 2004). Basées sur la démarche scientifique expérimentale et les théories de l’apprentissage, les TCC s'attachent à une évaluation rigoureuse et permanente des procédés et des résultats.
Principales indications
Les troubles anxieux : phobies spécifiques, anxiété sociale et de performance, phobies scolaires, anxiété généralisée, trouble panique avec ou sans agoraphobie…
Les troubles obsessionnel-compulsif (TOC)
Les troubles liés à des traumatismes ou à des facteurs de stress (stress post traumatique, difficulté d’adaptation…)
Les troubles dépressifs
Les troubles de la conduite alimentaire…
Les difficultés relationnelles comme le déficit en affirmation de soi
Un autre champ d’application est la médecine comportementale qui vise à instaurer et à maintenir des comportements favorables à la santé (gestion du stress, réduction des comportements tabagiques et alcooliques, amélioration de l’observance médicamenteuse…). Elle s’intéresse aussi aux céphalées de tension, aux acouphènes, douleurs chroniques.
Elles sont aussi employées avec succès dans le domaine socio-éducatif et l’entreprise.
Caractéristiques des TCC
• Elles font partie des thérapies brèves, la TCC est active, directive et structurée.
• l’accent est mis sur les causes actuelles du comportement problème et ses facteurs de maintien, plus que sur les causes inconscientes.
• le changement à court terme et durable du comportement cible est considéré comme un critère majeur de réussite de la thérapie.
• les procédures de traitement sont décrites objectivement et sont donc reproductibles par d’autres thérapeutes pour des patients ayant des difficultés similaires.
L’attitude adoptée par le thérapeute est
• Interactive (des questions sont posées et des réponses apportées)
• Pédagogique et explicite (des explications compréhensibles sont fournies, un langage clair est utilisé, le thérapeute aide la personne à se familiariser avec des notions de psychologie)
• Collaborative (on détermine en collaboration avec la personne des objectifs concrets, réalistes et des démarches actives pour y parvenir)
Principes de la thérapie
Le principe de la TCC peut s’apparenter à un entrainement à penser, à agir de façon plus adaptée lorsque les émotions, les pensées, les comportements sont source de souffrance.
En séance, le thérapeute explique et transmet des « outils » et la personne est invitée à les utiliser entre les séances.
L’approche du problème est globale, le comportement humain est en perpétuelle interaction avec les émotions et les pensées, les TCC interviennent sur ces trois composantes :
1 - Le comportement
Il représente une action volontaire, observable et mesurable d’un être vivant. En situation clinique, on considère qu’un comportement dysfonctionnel (par exemple une phobie) a été appris dans certains contextes, puis maintenu par les contingences de l'environnement.
Le thérapeute s’attache à remplacer le comportement inadapté selon le souhait du patient. Ensemble, ils définissent les buts à atteindre et construisent une stratégie adaptée qui favorisera ce nouvel apprentissage.
2 - Les pensées
Les pensées sont la façon dont une personne se parle à elle-même. L’ensemble des pensées constituent le discours intérieur.
La thérapie cognitive considère que ce n’est pas le monde extérieur qui est la cause de nos émotions et de notre humeur, mais l’interprétation que l'on en a et les pensées qui nous traversent l'esprit.
Les approches cognitives, considèrent non pas le seul comportement observable, mais aussi les interprétations biaisées que se fait l'individu à propos de lui-même (“Je dois être parfait pour être aimé des autres”) et de son environnement (“Les autres doivent être justes”) et du futur, qui privilégie une vision négative des choses.
Les cognitions ou pensées dysfonctionnelles sont des dialogues intérieurs rigides à l’origine d’émotions et de comportements source de souffrance pour la personne.
Les TCC utilisent la restructuration cognitive qui intervient :
• Dans la prise de conscience de ces pensées et règles dysfonctionnelles qui peuvent être soit irréalistes, soit inadaptées _ en ce sens qu’elles desservent les intérêts de la personne_
• et la recherche d’alternatives, qui sont des pensées plus réalistes, plus nuancées, et plus adaptées car ne génèrent pas d’intense émotions dysfonctionnelles ni ne représentent pas un obstacle pour la personne à atteindre ses objectifs.
3 - Les émotions
Elles peuvent être définies comme le « ressenti intérieur » de la personne, qui peut être de différentes nature, intensité et durée selon les personnes et les évènements.
Elles s’accompagnent de réaction physiologiques (par exemple : modification du rythme cardiaque et respiratoire, tension musculaire, sudation, rougeur etc.).
La thérapie cognitive considère que ce n’est pas la situation vécue qui crée l’émotion (tristesse, joie, colère, peur…) mais avant tout l’interprétation que l’on s’en fait.
Les émotions ne sont pas seulement dues aux pensées, il existe une véritable interaction entre les pensées, les émotions et les comportements, ces facteurs s’influençant mutuellement.
Les TCC interviennent dans la prise de conscience et l’identification des émotions afin de se les approprier.
Les émotions peuvent être agréable ou désagréable, fonctionnelle (utile) ou non.
Une émotion devient dysfonctionnelle quand elle est trop intense, et dure trop longtemps ou qu’elle est disproportionnée et qu’elle ne permet plus à la personne de s’adapter ou de fonctionner dans son intérêt et est source de souffrance.
On peut ranger les émotions plus ou moins intenses dans 4 grandes familles (mais il y en a d’autres); dans chacune de ces familles, nous retrouvons des pensées semblables qui les accompagnent :
- Famille de l’anxiété :
L’anxiété est adaptative car elle agit comme une alarme face à un danger, une exigence de l’environnement. Cependant, en raison de plusieurs facteurs, comme le manque d’information sur un évènement ou des croyances erronées, elle peut devenir dysfonctionnelle.
Il devient alors indiqué de diminuer l’anxiété pour diminuer la souffrance et les comportements délétères pour la personne.
Les émotions de cette famille sont liées à des pensées caractérisées par une double évaluation : d’une part l’appréhension d’un danger et d’autre part la croyance de ne pas pouvoir y faire face. - Famille de l’hostilité :
Elles sont le plus souvent dysfonctionnelles. Elles sont corrélées à des attentes, de règles, exigences plus ou moins rigides qui concernent les autres. - Famille de la culpabilité :
Cette fois, l’hostilité est dirigée vers soi. Plus les exigences sont élevées et rigides, plus les émotions de culpabilités sont intenses.
L’auto-dévalorisation rajoute un jugement de valeur négatif et absolu sur soi-même (« j’ai fait/ je n’ai pas fait…. Donc je suis nul, mauvais etc. »).
La honte se distingue par l’ajout de la peur du jugement, de la critique d’autrui. (« j’ai fait/pas fait, donc ma valeur personnelle est nulle aux yeux des autres ») - Famille de la tristesse :
Les émotions de cette famille proviennent de pensées en lien avec des évènements passée ou présents interprétés comme difficiles, pénibles pour soi-même ou des personnes chères. Elles peuvent être appropriées mais deviennent dysfonctionnelles si elles sont trop intenses, trop fréquentes et/ou durent trop longtemps.
Déroulement de la thérapie
En permanence le travail est collaboratif, progressif et soumis à l’approbation et à la participation active du consultant. La motivation au changement est essentielle à la réussite de la thérapie.
La thérapie peut s’étaler de 10 à 30 séances, et suit le canevas suivant :
Première étape : une analyse fonctionnelle (comment ça marche ??)
L’objectif est de préciser avec le consultant les conditions de maintien ou de déclenchement des comportements-problèmes. Il s’agit également de connaître la dimension historique de la perturbation, de la quantifier et d’identifier les pensées et les émotions associées au comportement. Dans cet objectif, des tâches d’auto-observation sont prescrites et l’utilisation de questionnaires peut s’avérer nécessaire.
Deuxième étape : Définition d’un objectif de traitement
Progressivement le thérapeute et le consultant formulent des hypothèses communes sur les troubles en cause, leurs facteurs de déclenchement et de maintien (les cercles vicieux). L’objectif et les moyens à mettre en œuvre sont définis clairement : c’est le contrat thérapeutique qui scelle la collaboration à venir.
Troisième étape : Mise en place d’un programme de traitement et application
En fonction du patient et des buts de la thérapie fixés avec lui, le thérapeute peut utiliser des techniques variées comportementales et/ou cognitives (apprentissage de la relaxation et autres méthode de gestion émotionnelle (celles-ci sont apportées par la troisième vague des TCC), désensibilisation systématique, techniques d’exposition variées, entraînement aux habiletés sociales (affirmation de soi, jeux de rôle,…), restructuration cognitive, prescription de tâche,…) etc.
Selon le contrat défini, le thérapeute développe chez le patient la capacité d’autoréguler ses comportements.
Quatrième étape : Evaluation des résultats
Synthèse des mesures répétées effectuées avant, pendant et après le traitement. Le suivi préconisé est d’un an après la fin du traitement, avec 3 points d'évaluation (à un mois, 6 mois et un an).